张威江 (无锡)
香港医疗管理的典型的经验就是“管办分离”。目前香港有两个机构在管理医疗,即卫生署和医管局。卫生署负责卫生政策的制定,是政府部门负责管理公共及港口卫生的部门;而医管局则具体管理医院的投资运营等事务。“这两个机构一样大,可以相互争吵,可以进行监管。”(香港医院管理局专业事务及运作总监张伟麟先生语)。香港是经过多年的筹备之后于1990年12月通过立法成立了医院管理局。医管局是非政府部门的公营机构,直接管理所有公立医院及基层医疗,具体职能就是负责公众对医院服务的需求所需的资源,向政府提供意见;管理及发展公立医院系统,就公众使用医院服务需付的费用,向卫生福利及事务局局长建议恰当的政策;设立公立医院,促进、协助及参与医院员工的教育及培训,以及有关医院服务的研究。医管局的管理模式是纵向的管治架构与专科委员会横向管理的结合。医管局的纵向管制架构由医管局的董事局开始,即医院管治委员会下面是医院行政总监,下面有总经理和部门主管。另一方面医管局会通过各个专科统筹委员会以横向的方式管理临床服务,各专家小组检查临床服务的安排和发展策略,推动各专业的培训学习,保证专业素质及负责风险管理,同时向管理层提意见发展专科服务。目前医管局已有八个专科的统筹委员会,如癌症筹委会等。
纵观我国的医疗卫生管理体制,长期以来,实行的是由卫生局直接管理医院的体制,卫生局是行政执法机关,而医院则是事业性经营主体。卫生局既要管理疾病预防、医疗保健,又要实行卫生监督执法,监管医疗质量,明显存在着管办不分、政事不分的弊端,很容易出现管理不力或越权管理。更广受指责的是,卫生局在处理医患纠纷时,作为医院的上级部门,既当裁判员又当运动员,有的还以“总院长”自居,缺乏公正性。另一方面,我国的医疗改革也探索着进行了很长时间,但就如中国医院协会会长曹荣桂认为的那样,医改难,难就难在我国医疗卫生领域广泛存在着的“三不分”的深层次问题,即医疗机构公益性与营利性不分、医药不分和管办不分。而管办不分则是医疗系统自身体制上的弊端,是管理上严重错位的体现。
学习香港医疗管理的模式,实行“管办分离”是探索我国医疗管理体制改革新途径的一种尝试;而“管办分离”的实施,有可能在某种程度上砍断了卫生局与市属医院之间的利益链条,从而有利于公平竞争,从根子上为百姓创造一个健康的就医环境。
无锡市几年前就着手在这方面进行了一些改革性尝试。2005年9月29日无锡市医管中心正式挂牌成立。无锡市的“管办分离”从行政建制上讲,医管中心与卫生局同级,卫生局是政府部门,是行政机关;与香港的医管局不同,无锡市医管中心是政府机构,是授权履行行政管理的事业单位。
分离职能后,市卫生局机关直辖650人,主要有卫生监督管理、疾病控制中心、血站、急救中心、社保结算中心等部门。医改后卫生局的职能进一步明晰,主要是依法承担对全市医疗机构的行业监督职能,重点发展农村卫生和社区卫生服务,履行公共卫生管理,直接管理疾病控制、卫生监督、急救中心及中心血站等公共卫生机构的职能。而医管中心机构设置比较精简,共25人,设6个部一个室,分别为公共事务部、医疗发展部、质量投诉部、人力资源部、资产财务部、党群工作部和纪委监察室,每部门只设一个部长,没有副部长。而他们所管辖的9家医院和一家卫校,职工将近7000人。新成立的市医院管理中心的主要职责是对医院资产和医疗服务进行管理,对下属的9家医院采用委托管理法人代表任期责任制的模式。
无锡市医管中心的成立,从根本上打破了过去政事不分、管办不分的局面,加快了政府从以办为主向以管为主的转变,把公共卫生和基本医疗摆上了更加重要的位置,有助于解决卫生行政主管部门在履行职责过程中的“越位”、“错位”和“不到位”的现象,既理顺了管理,又强化了职能,有利于真正形成大卫生的工作格局。卫生部卫生经济研究所卫生政策研究室主任石光认为:“无锡市通过成立医院管理中心,实现医院管办分离是探索医疗管理体制改革新途径的一种尝试。前段时间医改讨论的基本观点是强调医改未能解决医疗卫生体制中的矛盾,人民群众‘看病贵’的问题突出。但是要解决这些问题,就必须通过深化改革来完成。而无锡的这次尝试将对探索我国医疗卫生体制深化改革的有效途径有着重要意义。”
无锡在设计管办分离的模式时参照了香港医管局的模式,两者除了在行政架构的设置以及管辖医院的范围不同之外(香港医管局管辖香港所有的公立医院,而我们无锡医管中心仅管辖市属9家公立医院),最大的差别在于政府的投资。香港医管局的经费全部由政府拨款,再根据各医院的预算分拨给每家医院。据介绍,2005年的拨款额度高达277亿元港币。无锡市与国内其他城市一样,政府在卫生事业方面的资金投入与香港相比较差距还很大。
那么,医院管理的“管办分离”香港模式能否可以迅速在全国推广?我认为并不可一蹴而就,“管办分离”从目前国内实际状况而言应该或一定是在经济比较发达的地区率先实现,因为这些地区的政府可以给予一定的财政支持。相反,对于经济薄弱地区,政府拨款不足,老百姓看病的经济承受能力低,医院要发展、要改革就缺少必要的条件。同时管办分离是一个系统工程,是一场全方位的改革,需要有一系列相应的政策配套。但是我们要看到,虽然内地在政府的补偿机制上暂时无法与香港相比,但管办分离的意义更多地在于促进政府职能的转变和医院管理机制的改革。政府职能的转变是医院变革和整体提升的重要推动力。政府若成功完成其职能的转变,并借助其它各个纬度,如重视医院管理专业教育和人才发展、开展管理实务型研究和管理咨询、鼓励民间非政府组织的参与等,公立医院才能真正迈入快速健康发展的轨道。