我省２０１１年确定在１４家县级公立医院开展综合改革试点。为此我委配合农工党中央参政议政部，在我省进行了“公立医院改革”的调研。我省在完善医疗服务体系建设，基本医疗保障、基本药物制度、基层医疗卫生服务、基本公共卫生服务等方面取得了一定的改革成果。一些地方在政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性等难点问题上也进行了积极的探索。但我省公立医院改革仍然存在一些亟待解决的问题：

      １．“四个分开”在实践中很难操作

      “管办分开”实质是将监管医疗机构和举办公立医院的两种政府职能切分开来，实际上分开后卫生行政部门要保证的是降低老百姓的看病费用，但医管局则要实现医院资产的保值升值又出现了新的矛盾。“政事分开”是使政府部门从医疗服务的“划桨者”成为“掌舵者”，增进医院的自主权，建构医院的法人治理结构，但事业单位法人治理结构如何建构，缺乏相关制度积累及实践经验，政策也没有给予明确的、具有操作性的引导。“医药分开”存在相关的配套补偿政策不到位的障碍。“营利性与非营利性分开”，对县级医院来说更是难以操作。

      ２．医院补偿机制的建立存在障碍

      我省公立医院的收入主要由财政补助、服务费用、药品加成三部分组成。２０１０年全省医疗机构总收入８３３亿元，其中财政补助５４亿元，占医疗机构总收入的６．４％，多数医院的财政投入不够支付离退休人员费用。今年５月初，省医改办对苏南、苏中和苏北的６个县人民医院进行调查后发现，２００８年到２０１０年，财政补助和上级补助占医院收入的比例仅占６家医院的３．８１％，财政投入严重不足。在试点地区的调研中我们发现，一方面，地方财政（主要是县级财政）补偿能力不可持续，经济欠发达地区的县级财政难以长期维持。另一方面，医疗服务收费没有调整的动向。

      ３．公立医院的人事工资制度存在突出问题

      在调研过程中，几乎所有县级医院的领导均对现行的医院人员招录及编制规定提出了意见。他们普遍认为，根据实际的业务量和自身的发展需要自主调节人员、编制更为合适。

      ４．“上下联动，双向转诊”的医疗服务体系尚未真正得到落实

      医改要实现的目标是“小病不出乡，大病不出县”。但在大多数地区，超过５０％的参合农民门诊发生在县级及以上医疗机构。从全省来看，６０％以上的门诊仍集中在大医院。一些基层医疗机构在实行基本药物制度和绩效工资后，药品的配备、使用品种数量和品规有了明确的限制，而医生的积极性则大大下降，加剧了患者流向县级以上医院。总体而言，社区医疗机构不能满足由上向下转诊治疗的需要，大医院也不愿意放弃普通门诊量更不愿意轻易转走住院病人。双向转诊，上下联动的医疗服务体系执行的积极性不足。我们建议：

      １．综合设计、理顺体制、体现公益性

      相对于城市大医院，县级医院隶属关系相对简单，体量较小，以它们的改革为突破口，推进“先农村后城市”的医改进程，是公立医院改革的一个战略选择。当前，以县级公立医院改革作为公立医院改革的第一步已成为大家的共识。公立医院改革关键在于政府要承担起保障公立医院“公益性”的责任。在方向上必须遵循公益性质和社会效益原则；在措施上必须着眼于建立新的公立医院管理体制和运行机制；在目标上必须着眼于实现公立医院提供基本医疗服务的公益性。加强顶层设计，明确改革的边界、目标和模式，在管理体制、补偿机制、用人机制、分配机制、药品及器材采购供应机制、内部管理机制、医保支付方式、监督管理机制、分工协作机制、医药价格形成机制等方面进行综合改革，理顺并重新构建起公立医院新的运行体系。

      ２．加快推进补偿机制改革

      坚持政府主导，坚持公共医疗卫生的公益性，绝不意味着所有的医疗机构都是由政府主办，更不是所有的医疗服务都是由政府买单。首先，各级政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、政策性亏损补贴等，对医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障紧急救治、救灾、支援基层等公共服务经费。逐步建立财政补助稳定增长机制，增幅不低于经常性财政支出增长幅度。省财政要加大对经济薄弱地区试点医院的财政转移支付力度。其次，按照“总量控制、结构调整”的原则，合理调整护理和部分体现医务人员技术劳务价值的收费项目。第三，推进按病种收费改革，探索基本医疗保障按人头付费、总额预付等改革，及时足额支付符合医疗保障政策和协议规定的费用。第四，公立医院完全由财政足额补偿要做到全面可持续很难，不应强制县级公立医院实行药品零差率销售，允许其具有合理的价格空间，允许一定比例的药品加成，不应在药品零差率销售上搞一刀切。

      ３．全面落实院长负责制

      由于县级医疗机构体量较小，因此关键是明确卫生局与县医院的关系，不提倡县级硬性实行“管办分开”。科学界定政府和医院的职责，县级政府主要履行规划、出资和监管职责，不干涉公立医院的具体经营，尤其是公立医院人事制度和收入分配制度；落实县级医院法人自主权，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制，在经营管理等方面给予医院更大的自主权，完善院长负责制，推进院长职业化。

      ４．加快公立医院人事制度改革

      在卫生行政部门实行总量控制，严格准入的基础上，由医院自主进行公开招聘。全面推行全员聘用制和岗位管理制，将病种诊疗能力、分级手术能力和完成工作量等作为职称晋升的重要内容。同时，实施绩效工资，将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、医德医风、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。

      ５．完善制度设计，落实双向转诊

      相关主管部门应就双向转诊制度的实施，制定相应的操作规范，通过制度设计、梯度报销医疗费用等形式给予适当的引导和鼓励。建立公立医院与基层医疗卫生机构长期稳定的分工协作机制，将双向转诊实施情况纳入各级医院及临床各科的考核目标，增强各级医院尤其是三级医院管理层和医生双向转诊的意识和积极性。

                                                                               （省政协十届五次会议书面发言材料）